様式第１号 平成 八街市長 北 村 新 司 月 月 印 ○ 日 日 様 〒 住 助 金 所 － 八街市 し め い 申請者 補 年 氏 名 生年月日 連絡先電話番号 緊急連絡先(携帯等) 交 付 申 年 請 書 平成２８年度において、下記のとおり八街市住宅用太陽光システム設置費補助金の交 付を受けたいので、八街市補助金等交付規則第３条第１項の規定により関係書類を添え て申請します。 記 １ 設置する場所 八街市 ，０００ 円 ２ 補助金等の申請額 ３ 太陽電池モジュール の最大出力値 補助事業等の経費の配分 ４ 設置に要する経費 円 ５ ６ ７ ． 負 市 補 助 金 等 円 (1,000 円未満切り捨て) キロワット （小数点以下第 3 位を四捨五入。） (設置に要する経費は税抜き額) 担 そ 区 の 分 自 他 円 己 負 担 円 補助金等の額の算出基礎 ２０，０００円 × ． キロワット ＝ 円 設置完了年月日 平成 年 月 日 添付書類 （１）設置経費の内訳が明記されている工事請負契約書の写し又は明細書 （２）設置費に係る領収書の写し （３）電気事業者による再生可能エネルギー電気の調達に関する特別措置法の規定に より、電気事業者と当該設備により発電した電力に係る特定契約書の写し （４）メーカー名、型番及び太陽電池モジュールの最大出力又はパワーコンディショ ナーの定格出力、規格が確認できるものの写し （５）住宅の位置図 （６）設置状況を示す写真 （７）未使用であることを証明できるもの及び保証書の写し （８）住民票の写し及び市税の納税証明書 （９）その他市長が必要と認める書類
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