第１号様式（第６条関係）記入例年　月　日志木市住宅用省エネルギー機器設置費補助金交付申請書志木市長　様〒３５３－０００２住　所志木市　中宗岡　１－１－１申請者氏　名志木　太郎㊞電話番号０４８－４７３－１１１１志木市住宅用省エネルギー機器設置費補助金の交付を受けたいので、志木市住宅用省エネルギー機器設置費補助金交付要綱第６条の規定により、次のとおり申請します。１　設置する場所志木市中宗岡　１－１－１２　設置に要する経費(消費税抜き）３　設置工事予定日４　省エネルギー機器の種類該当する機器に○を記入 ○ ○ 円金２，３００，０００着工予定日平成２７年　４月　１５日完了予定日平成２７年　４月　３０日太陽光発電システム燃料電池コージェネレーションシステム太陽光発電システムの場合は太陽電池モジュールの最大出力５キロワット（小数点以下第３位を四捨五入）５　交付申請額１５０，０００円（１，０００円未満切捨て）６　添付書類（１）経費の内訳が明記されている工事請負契約書又は見積書の写し（２）設置工事着手前の現況写真（３）設置する場所の案内図（４）省エネルギー機器の配置図及び形状、規格等を示すカタログ等（５）市民税、固定資産税、都市計画税、軽自動車税、国民健康保険税、保育料又は学童保育料の未納がないことを証する書類（６）前年の１月１日に住所が志木市にない方は、前住地の納税証明書等（５）の書類は、費用がかかりますので、でき（７）管理組合の管理者等が確認できる書類の写し（分譲住宅の場合に限る。）るだけ同意書に記名押印してください。同意（８）管理組合による省エネルギー機器の設置の決議がなされていることが確認できる書類の写しがあれば書類はいりません。（分譲住宅の場合に限る。）この補助金の審査に当たり、市が保有する私の市税等に関する情報について、確認することに同意します。氏名志木太郎印備考　志木市住宅用省エネルギー機器設置費補助金交付要綱第６条第２項の規定による申請については、上記３の記入は不要とする。