保険料還付方法届出書（PDF：87KB）

後期高齢者医療保険料還付方法届出書
①被（
被保死
相険亡
続者し
人）た
被保険者番号
氏　名
②
相
続
人
代
表
住　所
（電話　－　－　）
氏　名㊞　金融機関名
預金種目
銀　行
金　庫
信用組合
農協・漁協
振
込
先
口
座
金融機関コード
本　店
支　店
支　所
出張所
１
２
４
９
被相続人との関係
（　）
口座番号(右詰)
普　通
当　座
貯　蓄
その他
店舗コード
フリガナ
③口座名義人
（注）②相続人代表と③口座名義人が違う場合は、下の委任状も忘れずにご記入下さい。
唐津市長　様
私（②相続人代表）は、①被相続人（死亡した被保険者）の死亡に伴い、「高齢者の医療
の確保に関する法律」に基づき賦課された後期高齢者医療保険料に還付金が生じるときは、
上記口座へ振り込んでもらうよう届け出ます。
なお、他の相続人には、私が責任を持って異議が出ないよう対処します。
平成　年　月　日
届
出
者
※
住所
氏名
(電話　－　－　)
㊞　②相続人代表と
の関係
（　）
※②相続人代表と違う場合にご記入下さい。
委　任　状　（②相続人代表と③口座名義人が違う場合）
私(②相続人代表)は、③　を代理人と定め、①被相続人の死亡に伴い
生じる後期高齢者医療保険料還付金の受領に関する権限を委任する。
②　相代
続　人表
代
理
人
③
口
座
名
義
人
住　所
氏　名
㊞　住　所
氏　名
㊞　（参考）法定相続人【第1順位…夫・妻･子（子がいないときは孫）　1がいないとき→第2順位…父母（父母が
いないときは祖父母）　1・2がいないとき→第3順位…兄弟姉妹　（以上が不在の場合は甥・姪）】
（唐津市処理欄）
受　付　日
本庁入力日
備　考
・　・
・　・
※原本の処理及び保管は、本庁保険年金課で行います。受付後に本庁保険年金課へ回送をお願いします。

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