年金受給権者異動報告書 ※　氏名、住所、金融機関または受取代表者に変更が生じた場合、変更した箇所を記入し提出してください。年金証書記号番号フリガ 8628 - 0 0 ナ生年月日大正・昭和・平成年月日年月日年金受給権者氏名電話番号（　）　－　異動年月日平　成 ○住所変更について ※共済組合において住民基本台帳ネットワークシステムで本人情報の確認が取れる場合は、住所変更の届出を省略できます。フリガナ〒　－新住都道府県所市・区郡住所コード〒　－旧住所 ○金融機関変更について新しい年金の受取機関金融機関名金融機関本店(所) 支店(所) 金融機関コード年金受取機関の確認印店舗コード名郵便局口座番号（右詰）称通帳記号（左詰）通帳番号（右詰）年金受取機関の確認印を受けない場合は通帳の写しを添付してください - ゆうちょ銀行旧の年金の受取機関 ○氏名、受取代表者の変更についてフリ新ガ氏ナフ名旧生年月日変更理由大正・昭和・平成年月日生リガ氏年ナ名月日大正・昭和・平成年月日 1.氏名の変更　2.受取代表者の変更　3.フリガナの変更上記に記載した新氏名（受取代表者）を代表者とします。続柄同順位者氏名生年月日住所年金受給㊞昭・平年月日有・無㊞昭・平年月日有・無 ※　以下の書類を添付してください。・氏名変更の場合は年金証書・金融機関変更の場合は年金受取機関の確認印（様式内）または預金通帳の写し・受取代表者の変更の場合は年金証書及び新受取代表者の他の公的年金証書の写し等 ※　上記添付書類の他、共済組合において住民基本台帳ネットワークシステムで確認が取れない場合は、共済組合から以下の書類の提出をお願いすることがあります。・住所変更の場合は住民票・住居表示の変更の場合は住居表示変更証明書等の市区町村の証明する書類・氏名変更の場合は戸籍抄本上記のとおり報告します。全国市町村職員共済組合連合会　理事長　様平成年月届出者 (年金受給権者) 共済組合受付印日住所氏名㊞Ｅ-６①(23.10)