開明中学校 本用紙は、二次入試に出願された方が、二次試験を欠席された場合に受験料を返金するため の書類です。提出 提出期限 提出期限は、 期限は、平成 は、平成 29 年 1 月 25 日（水 日（水）までです。 までです。期限までに未提出の場合や、 です。 記載事項に不備がある場合には返金に応じかねる場合がありますのでご注意ください。以下、 記入例を参考に記入してください。 なお、返金に際して、本用紙の提出以外に必要となる手続きは一切ありません（欠席された場合 は、理由を問わず返金いたします）。返金は「ガク）オオサカボウエキガクイン」名義で下記の指定 口座へ 2 月中に振り込む予定としています（ただし、振込手数料はご負担いただきます）。 【以下を切り取って提出してください】 以下を切り取って提出してください】 二次入試欠席者返金 二次入試欠席者返金手続き用紙 返金手続き用紙 二次受験番号 二次受験番号 （ ） 受験生氏名 （ ） 保護者氏名 （ ） 連 ） 絡 先 （ 【振込先指定口座】 金融機関名 支 店 名 金融機関コード（注 1） 支店番号（注 1） 預金種目 普通 口座番号（7 桁） フリガナ 口座名義人 （注 2） 漢字 （注 1）「金融機関コード」と「支店番号」の記入漏れ 「金融機関コード」と「支店番号」の記入漏れにご注意ください。 コード」と「支店番号」の記入漏れにご注意ください。 （注 2）口座名義人は受験生もしくは保護者のものに限ります。 記入例 金融機関名 三菱東京 UFJ 銀行 支 店 名 城東 金融機関コード（注 1） 0005 支店番号（注 1） 066 預金種目 普通 口座番号（7 桁） 0000547 フリガナ カイメイ タロウ 開明 太郎 口座名義人 漢字 A4 サイズ（モノクロ）出力
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