REGISTRIERUNGSFORMULAR INNOVATION in

REGISTRIERUNGSFORMULAR
INNOVATION in der HERZMEDIZIN
*Pflichtfelder
•
Frau
• Herr
•
Klinik
•
Praxis
per Fax an:
030 / 887 099 26
online über:
www.schaeferevent.de
per E-Mail an:
[email protected]
per Post an:
Schäfer Event & Kommunikation
Potsdamer Str. 73 14513 Teltow
Titel*
Vorname*
Name*
Klinik/ Praxis*
ANMELDUNG
Ja, ich nehme am Symposium am Samstag,
den 09. Juli 2016 um 09:00 Uhr, teil.
Nein, ich werde an der Fortbildung nicht teilnehmen.
Bitte laden Sie mich zum nächsten Symposium wieder ein.
Fachabteilung*
Position/ Funktion*
Straße, Nr. (Klinik/ Praxis)
PLZ, Ort (Klinik/ Praxis)
Telefon*
Telefax
Die Teilnehmerzahl ist limitiert und für die notwendige Planung bitten wir
höflich um Ihre schriftliche Voranmeldung.
VERANSTALTUNGSORT
Sheraton Berlin Grand Hotel Esplanade
Lützowufer 15
10785 Berlin
E-Mail*
Wir sind gehalten, Teilnahmebescheinigungen nur noch personalisiert
herauszugeben. Hierfür benötigen wir die folgenden Daten:
Straße, Nr. (Privat)*
Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ)*
PLZ, Ort (Privat)*
VERANSTALTER / KONGRESSORGANISATION
Schäfer Event & Kommunikation
Silke Schäfer
Potsdamer Straße 73, 14513 Teltow
Tel. 030 / 886 756 82
Fax 030 / 887 099 26
[email protected] www.schaeferevent.de
Datum
ZERTIFIZIERUNG
Eingeladen durch:
Die Zertifizierung der ärztlichen Fortbildung wird bei der Ärztekammer Berlin
beantragt.

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