registrierungsformular

REGISTRIERUNGSFORMULAR
*Pflichtfelder
•
Frau
• Herr
•
Klinik
•
Praxis
Titel*
Vorname*
per Fax an:
030 / 887 099 26
online über:
www.schaeferevent.de
per E-Mail an:
[email protected]
per Post an:
Schäfer Event & Kommunikation
Potsdamer Str. 73 14513 Teltow
Name*
ANMELDUNG
Klinik/ Praxis*
JA, ich nehme am Symposium am Mittwoch, den 01. März 2017 ab 18:00 Uhr, teil.
Fachabteilung*
Nein, ich werde an der Fortbildung nicht teilnehmen. Bitte laden Sie mich zum nächsten
Symposium wieder ein.
Position/ Funktion*
VERANSTALTUNGSORT
Straße, Nr. (Klinik/ Praxis)
PLZ, Ort (Klinik/ Praxis)
Telefon*
Telefax
RADISSON BLU Hotel Rostock
Lange Straße 40
18055 Rostock
TAGUNGSZEIT
E-Mail*
MITTWOCH, den 01. März 2017 von 18:00 Uhr bis 21:30 Uhr
anschließender Empfang mit Imbiß als gemeinsamer Ausklang
Seitens der Ärztekammern sind wir gehalten, Teilnahmebescheinigungen nur
noch personalisiert herauszugeben. Hierfür benötigen wir folgende Daten:
VERANSTALTER / KONGRESSORGANISATION
Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ)*
Schäfer Event & Kommunikation
Silke Schäfer
Potsdamer Straße 73, D-14513 Teltow
Tel. 030 / 886 756 82 Fax 030 / 887 099 26
[email protected]
Datum
ZERTIFIZIERUNG
Straße, Nr. (Privat)*
Eingeladen durch:
PLZ, Ort (Privat)*
Die Veranstaltung wurde bei der Landesärztekammer Mecklenburg-Vorpommern als ärztliche
Fortbildung zertifiziert.

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