registrierungsformular ostsee-herztag 2016

REGISTRIERUNGSFORMULAR
OSTSEE-HERZTAG 2016
*Pflichtfelder
•
Frau
•
Herr
•
Klinik
•
Praxis
Titel*
Vorname*
per Fax an:
030 / 887 099 26
online über:
www.schaeferevent.de
per E-Mail an:
[email protected]
per Post an:
Schäfer Event & Kommunikation
Potsdamer Str. 73 14513 Teltow
Name*
ANMELDUNG
Klinik/Praxis*
Ja, ich nehme am Symposium am Samstag, den 16. Juli 2016, teil.
Fachabteilung*
Nein, ich kann leider nicht teilnehmen. Bitte laden Sie mich zur
nächsten Fortbildung wieder ein.
Position/Funktion*
Straße, Nr. (Klinik/Praxis)*
PLZ, Ort (Klinik/Praxis)*
Telefon*
Telefax
TAGUNGSZEIT
Samstag, den 16. Juli 2016
von 09:00 Uhr bis 15:00 Uhr
E-Mail*
Wir sind gehalten, Teilnahmebescheinigungen nur noch personalisiert
herauszugeben. Hierfür benötigen wir folgende Daten:
Straße, Nr. (Privat)*
Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ)*
Datum
Eingeladen durch:
VERANSTALTUNGSORT
Pommersches Landesmuseum
Rakower Straße 9, 17489 Greifswald
PLZ, Ort (Privat)*
VERANSTALTER / KONGRESSORGANISATION
Schäfer Event & Kommunikation
Silke Schäfer
Potsdamer Straße 73, 14513 Teltow
Tel. 030 / 886 756 82
Fax 030 / 887 099 26
[email protected]
ZERTIFIZIERUNG
Die Zertifizierung der ärztlichen Fortbildung wurde bei der Ärztekammer
Mecklenburg-Vorpommern beantragt.

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