registrierungsformular

REGISTRIERUNGSFORMULAR
*Pflichtfelder
Frau
II. HAUPTSTADT-GESPRÄCHE 2016
Herr
Klinik
Praxis
Titel*
Vorname*
Name*
per Fax an:
030 / 887 099 26
online über:
www.schaeferevent.de
per E-Mail an:
[email protected]
per Post an:
Schäfer Event & Kommunikation
Potsdamer Str. 73, 14513 Teltow
Klinik/ Praxis*
Fachabteilung*
ANMELDUNG
Ja, ich nehme am Symposium am MITTWOCH,
Position/ Funktion*
Straße, Nr. (Klinik/ Praxis)*
den 13. Juli 2016 um 19:00 Uhr, teil.
Nein, ich werde an der Fortbildung nicht teilnehmen.
PLZ, Ort (Klinik/ Praxis)*
.
Telefon*
Bitte laden Sie mich zum nächsten Symposium wieder ein.
Telefax
VERANSTALTUNGSORT
E-Mail *
ABION Hotel Spreebogen Waterside
Alt-Moabit 99, 10559 Berlin-Mitte
Wir sind gehalten, Teilnahmebescheinigungen nur noch personalisiert
herauszugeben. Hierfür benötigen wir die folgenden Daten:
TAGUNGSZEIT
Mittwoch, den 13. Juli 2016 von 19:00 Uhr bis 21:00 Uhr
VERANSTALTER / KONGRESSORGANISATION
Straße, Nr. (Privat)*
Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ)*
PLZ, Ort (Privat)*
Schäfer Event & Kommunikation
Silke Schäfer
Potsdamer Straße 73, 14513 Teltow
Tel. 030 / 886 756 82 Fax 030 / 887 099 26
[email protected] www.schaeferevent.de
Datum
ZERTIFIZIERUNG
Eingeladen durch:
Die Zertifizierung der ärztlichen Fortbildung wurde bei der
Ärztekammer Berlin beantragt.

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