委任状
平成
年
月
日
結城市福祉事務所長様
【委任者（申請者）】
住
所
氏
名
電話番号
印
（
）
私は，下記の者を代理人と定め，個人番号（マイナンバー）を提供
する事務手続 特定保育施設入所申込及び施設型給付等支給認定申請
に関する権限を委任いたします。
【代理人（来庁者）】
住
所
氏
名
電話番号
委任者との続柄
（
）
※ こ の 委 任状は委任者が すべ ての個所を記入してください。
※ 代 理 人 （来庁者）は，代理人であることが確認できる本人確認書類（運転 免
許 証 等 ） をお持ちください。

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