委任状
平成
代理人
年
月
日
住所：
氏名：
印
生年月日：
私は、上記の者を代理人として後期高齢者医療制度における下記の申請または届出、
受領に関することを委任します。
□再交付申請
□限度額適用・標準負担額減額認定申請
□特定疾病認定申請
□基準収入額適用申請
□被保険者資格の取得（変更・喪失）届出
□住所地特例の適用（変更・終了）に関する届出
□障害認定申請及び資格取得（変更・喪失）届出
委任者
住所：
氏名：
印
記入上の注意
シャチハタ等のスタンプ印で捺印したものは、お断りしています。
記入にあたりましては、委任者の自書でお願いいたします。
記入の誤りがあった場合は、委任者の捺印した印鑑で訂正してください。