応募用紙(PDF文書)

2016ゴールバーン・マルワリー短期留学研修事業応募用紙
ふりがな
氏名
（男・女）
有　・　無
※パスポートをお持ちの方は、顔写真のペー
ジのコピーを必ず添付してください。
英語表記
住所
士別市
電話
（自宅）
生年月日
パスポートの有無
（携帯）
年
月
日生れ（満
歳）
学校学年
今回の短期留学研修に応募した動機をご記入ください。
これまでの国際交流の経験をご記入ください。
今後の国際交流でやってみたいことや自分ができることなどをご記入ください。
高校
年
学校でのクラブ活動やサークル活動、趣味などについてご記入ください。
食べものの好き嫌いやアレルギーなどについてご記入ください。
将来の夢など自由にご記入ください。
保護者の方の確認をお願いします。（記載欄には自由にご記入ください。）
*参加者多数の場合の選考は、ゴールバーン・マルワリー市から高校生が来市した際、ホームステイを
受け入れていただいた家庭からの参加を優先します。
*事業の参加については、すべて個人の責任で行うものとし、協会・市・引率にその責任はないものと
します。
*参加された方のご家族は、来年度ゴールバーン・マルワリー市から高校生が来市した際の、ホームス
テイの受入と、士別国際交流協会への加入について、ご協力をお願いしております。
保護者確認署名（自筆でお願いします）
（続柄　）
印

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