市町駅伝参加申込書(一般・40歳以上・高校生)

第17回静岡県市町対抗駅伝競走大会応募用紙
FAX スポーツ推進課 987-8550
三島市体育協会 960-9780
[一般、40歳以上、高校生]
応募用紙記載日:平成28年 月 日
ふ
り
が
氏
な
男 ・ 女
名
勤
務
先
又 は 学 校 名
三島市立 小学校
生年月日(年齢)
年 月 日生れ( 歳)
年 組
〒
住
所
三島市
号
- -
昼間連絡のとれる
電 話 番 号
- -
電
話
番
大会の記録など
参考になる事項
応 募 締 切 り : 6 月 30 日 (木)
※競技者は平成28年9月1日現在、三島市出身者または三島市に在住・勤務している者とする。
※40歳以上とは昭和51年12月3日以前に生まれた競技者をいう。
※一般とは平成10年12月3日以前に生まれたもので高校生を除く競技者をいう。
※高校生とは平成10年4月2日から平成13年4月1日までに生まれた競技者をいう。