第１７回静岡県市町対抗駅伝競走大会応募用紙
ＦＡＸ スポーツ推進課　９８７－８５５０
三島市体育協会　９６０－９７８０
［一般、４０歳以上、高校生］
応募用紙記載日：平成２８年　月　日
ふ
り
が
氏
な
男　・　女
名
勤
務
先
又 は 学 校 名
三島市立　小学校
生年月日(年齢)
年　月　日生れ（　歳）
年　組
〒
住
所
三島市
号
－　－
昼間連絡のとれる
電 話 番 号
－　－
電
話
番
大会の記録など
参考になる事項
応　募　締　切　り　：　６　月　３０　日　（木）
※競技者は平成２８年９月１日現在、三島市出身者または三島市に在住・勤務している者とする。
※４０歳以上とは昭和５１年１２月３日以前に生まれた競技者をいう。
※一般とは平成１０年１２月３日以前に生まれたもので高校生を除く競技者をいう。
※高校生とは平成１０年４月２日から平成１３年４月１日までに生まれた競技者をいう。