様式第３号（第２条第１項関係）
平成
年
月
日
法定外公共物管理者
日出町長
殿
申請者
住所
氏名
㊞
法定外公共物(里道・水路)の形状変更承認申請書
法定外公共物（里道・水路）に関する工事を下記のとおり行いたいので関係書類を添えて申
請します。
１．工事を行う目的
２．工事を行う場所
３．工事に係る土地の面積
４．工事の内容
５．工事の期間
６．添付書類
(１)位置図
(２)見取図
(３)実測平面図
(４)公図写
(６)横断図
(７)縦断図
(８)写 真
(９)流量計算書
(10)利害関係人同意書
(注)
(11)その他必要書類
添付している書類は番号に〇をつけること。
(５)地積測量図