平成 石 岡 市 長 今泉 文彦 年 月 日 殿 住 所 印 ○ 氏 名 （電話番号 番） 承 諾 書 交 付 申 請 書 下記の土地の分筆登記及び地積更正登記に必要であるため，これに隣接する公共用財産 （市道・法定外公共物）との境界を確認のうえ承諾書の交付を申請します。 記 市道路線名 石岡市道 号線 記 土地の表示 大 字 字（丁 目） 地 番 地 目 地 積（ ㎡ ） 添付書類 案内図、公図写、申請する土地及び公共用財産（市道・法定外公共物）の実測図 注．１ 他の隣接所有地の承諾書があるときは，その写を添付すること。 ２ 代理人をもって申請するときは，委任状を添付すること。
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