平成
石 岡 市 長
今泉 文彦
年
月
日
殿
住 所
印
○
氏 名
（電話番号
番）
承 諾 書 交 付 申 請 書
下記の土地の分筆登記及び地積更正登記に必要であるため，これに隣接する公共用財産
（市道・法定外公共物）との境界を確認のうえ承諾書の交付を申請します。
記
市道路線名
石岡市道
号線
記
土地の表示
大
字
字（丁 目）
地
番
地 目
地 積（ ㎡ ）
添付書類
案内図、公図写、申請する土地及び公共用財産（市道・法定外公共物）の実測図
注．１ 他の隣接所有地の承諾書があるときは，その写を添付すること。
２ 代理人をもって申請するときは，委任状を添付すること。