平成２８年度 箕 輪 町 職 員 採 用 試 験 受 験 申 込 書 (保 育 士 ) ふりがな １ 氏 名 ２ 生年月日 ３ 国 ４ 現 住 所 ５ 私は、平成２９年４月１日において箕輪町内に住所を有していま 昭和・平成 年 月 日 （満 歳） 籍 〒 － す。 ６ 私は、次のいずれにも該当しません。 (１ ) 成 年 被 後 見 人 又 は 被 保 佐 人 (２ ) 禁 錮 以 上 の 刑 に 処 せ ら れ 、 そ の 執 行 を 終 わ る ま で 又 は そ の 執行を受けることがなくなるまでの者 (３ ) 箕 輪 町 に お い て 懲 戒 免 職 の 処 分 を 受 け 、 当 該 処 分 の 日 か ら ２年を経過しない者 (４ ) 人 事 委 員 会 又 は 公 平 委 員 会 の 委 員 の 職 に あ っ て 、 地 方 公 務 員法（昭和２５年法律第２６１号）第５章に規定する罪を犯 し刑に処せられた者 (５ ) 日 本 国 憲 法 施 行 の 日 以 後 に お い て 、 日 本 国 憲 法 又 は そ の 下 に成立した政府を暴力で破壊することを主張する政党その他 の団体を結成し、又はこれに加入した者 上記のとおり相違なく、採用試験を受験したいので申し込みます。 平成 ２８ 年 氏 月 日 名 ※添付書類（各１通） ① 履歴書〔所定様式〕 ② 最終学校卒業証明書又は卒業見込証明書 印
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