平成２８年度次世代科学者育成プログラムチームマインド育成コースⅠ申込書 (兼個人情報提供・調査協力同意書) 平成２８年度次世代科学者育成プログラムチームマインド育成コースⅠを受講したいので、下記のとおり申し込みます。また、プログラムの開発に伴う申込者の資質・能力及び受講修了後の進路に関する調査に同意します。記応募の種別推薦応募一般応募 ※どちらかに〇印を付けてください。生フ氏リ学ガ校ナ名平成年月年日月名希望するコース ※①あるいは②のＡ、Ｂ、Ｃから日性別男・女学年 ① １つを選び、〇印を付けてください。Ａ算数・数学を受講するＢ理科を受講するＣ算数・数学と理科を受講する学チームメイトの学校名・学年・氏名校 ② 名年Ａ情報を受講するＢロボットを受講するＣ情報とロボットを受講する学年氏名 ※一人で応募の場合は記入不要です。チームメイトになる人も必ずこの申込書を一人１枚ずつ記入し提出してください。面接日 ※第１～４希望日までお書きください。チームの方は希望日をそろえてください。第１希望日第３希望日第２希望日第４希望日〒住所自電話番号宅携帯電話ＦＡＸパソコンメールアドレス携帯電話保護者氏名その他質問などがありましたら御記入ください。 ※本事業は、ＪＳＴから支援を受け、実施される教育プログラムの開発事業です。プログラムの開発に伴い、申込者の資質・能力及び受講修了後に進路に関する調査を行います。申込みをされた方は、調査への協力に同意されたものとみなします。 ※御記入いただいた個人情報は，次世代科学者育成プログラムに関わる連絡や事業のみに使用し，その他の目的には使用いたしません。 ※鉛筆は濃いもの（ＨＢかＢ）を使い，しっかり，ていねいに御記入ください。※枠外への記入はしないでください。 ※推薦応募の場合も申請書及び課題作文は、直接長崎大学へ送付ください。なお、推薦応募の場合はその希望を所属学校に申し出てください。