更新研修（実務経験のない方対象）または再研修（有効期限が切れている方対象）＊提出先：名鉄観光サービス山口支店〒753-0074 山口市中央３丁目１番７号ミツイビル２階＊提出締め切り：５月２９日（金）必着！平成２７年度山口県介護支援専門員更新研修（実務経験なし）・山口県介護支援専門員再研修受講申込書【個人情報の取り扱いについて】本申込書等各種添付書類に記載された個人情報は、適正に管理を行い、山口県介護支援専門員更新研修（実務経験なし）及び介護支援専門員再研修における名簿登録・修了証明書発行業務以外の目的に利用することはありません。１申込者（受講希望者本人）ﾌﾘｶﾞﾅ (姓) 氏申込者緊急連絡先年月日名連絡先自宅 TEL 月日携帯電話自宅・携帯電話・事業所・その他（ (〒住生年 (名) － ) ）県所事業所番号事業所名現勤務先所在地専ら従事している業務 TEL/FAX 介護支援専門員登録番号有効期間満了日 TEL FAX 登録都道府県山口県都･道･府･県 ※介護支援専門員証のコピーを添付してください。(交付を受けていない場合は不要) 平成年月 ※氏名は介護支援専門員証と同じ漢字をご記入ください。日２あなたが受講を希望される研修を下記の中から選択し、ください。介護支援専門員更新研修（実務経験なし）３内に○印を付けて介護支援専門員再研修平成２８年度中に実務に就く予定のある方は、内に○印を付けてください。平成２８年度中に実務に就く予定がある４介護支援専門員実務研修受講試験を受験した時の資格条件を下記の中から１つ選択し、内に番号を記入してください。１．医師２．歯科医師３．薬剤師４．保健師５．助産師６．看護師７．准看護師８．理学療法士９．作業療法士 10．社会福祉士 11．介護福祉士 12．視能訓練士 13．義肢装具士 14．歯科衛生士 15．言語聴覚士 16．あん摩マッサージ指圧師 17．はり師・きゅう師 18．柔道整復師 19．栄養士 20．精神保健福祉士 21．その他相談職 22．その他介護職５第２日目から第７日目の講義・演習について、下記の日程を参照の上、受講希望グループのに希望順位１～３を記入してください。（第１希望：１） ※希望のグループにならない場合もあります。 ※総受講者数が１６８人以下の場合、Ｃグループは実施しません。 ※第２日目から第７日目は、原則として同一グループでの受講となります。グループ第２日目第３日目第４日目第５日目第６日目第７日目Ａ 6 月 23 日 (火) 6 月 29 日 (月) 7月6日 (月) 7 月 13 日 (月) 8 月 17 日 (月) 8 月 31 日 (月) Ｂ 6 月 24 日 (水) 6 月 30 日 (火) 7月7日 (火) 7 月 14 日 (火) 8 月 18 日 (火) 9月1日 (火) Ｃ 6 月 25 日 (木) 7月1日 (水) 7月8日 (水) 7 月 15 日 (水) 8 月 19 日 (水) 9月3日 (木) ６研修テキストの購入を希望される方は、該当欄希望順に○印を付けてください。 ※ 本申込書で購入を希望された方は、研修第１日目（６月１７日）に下記テキストを渡します。代金は、受講料の請求時に併せて請求しますので、受講料と一緒に振り込んでください。「五訂介護支援専門員実務研修テキスト」定価３，２４０円（税込）