平成２９年ボランティア里親希望者調査票 住所 氏名 年齢 職業 １ 電話番号 里子について （１）性 別 （希望する番号に○印を付けてください） ① 男児 （２）年 齢 ② 女児 ③ どちらでもよい （希望する番号に○印を付けてください） ① 年齢は問わない ② 希望年齢あり （ 歳から 歳までの児童） （３）性格等について （希望する番号に○印を付けてください） ① 特に希望なし ② 明るく活発 ③ おとなしい ④ その他（具体的に記入してください） （ ） （４）夜尿について （希望する番号に○印を付けてください） ① 夜尿のない子に限る ② 夜尿のある子でも良い （５）継続してボランティア里親をされる方にお聞きします。 昨年の児童を希望されますか（○印を付けてください） ① 希望する ② 別の児童にしてほしい ③ どちらでも良い。 （６）その他御意見、御希望がございましたら御記入ください。 ２ ボランティア里親について （１） 家族構成について御記入ください。 氏 名 続柄 年 齢 性 別 氏 名 続柄 年 齢 性 別 （２）ボランティア里親研修の出席者について御記入ください。 日時 平成２８年１２月１１日（日）１３時３０分～１５時３０分 場所 たつの市龍野町富永１３１１－３ 兵庫県龍野庁舎 別館３階第５会議室 氏 名 続柄 年齢 性別 備 ✽ この研修には、原則として、全員参加してください。（配偶者等の参加も可） 研修内容等詳細については、後日、お知らせします。 調査票記入に御協力ありがとうございました。 考
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