第１号様式（第３条関係） 年 月 豊島区受動喫煙防止対策推進店登録申込書 豊 島 区 長 店舗管理者氏名 記 入 者 氏 名 （店舗管理者と異なる場合のみ記入してください） 豊島区受動喫煙防止対策推進店として登録したいので、下記のとおり申し込みます。 記 店舗名 業種 所在地 豊島区 担当者 連絡先 電話（ ） FAX（ ） 連絡先 e-mail: ☆【登録要件確認】該当する確認欄に○印を付けてください。 登録には全ての要件に該当していることが必要です。 登録要件 確認欄 店舗内は全席（屋外のテラス席等も含め）終日禁煙です。 店舗内には、喫煙室や喫煙コーナーなど吸殻入れを設置していません。 ☆【喫煙環境確認】該当する確認欄に○印を付けてください。 （登録の可否には影響ありません） 喫煙環境 確認欄 店舗外の屋外（店頭に吸殻入れを設置しており、喫煙可能な状態です。 屋外のバルコニー、ベランダ部分（若しくはこれに準ずる場所）に吸殻入 れを設置しており、喫煙可能な状態です。 ☆【広報希望の有無】区のホームページなどでの広報を希望しますか。○印を付けてください。 （店名・業種・所在地・電話番号・喫煙環境について公開します） 広報を希望する 広報を希望しない 日
© Copyright 2024 ExpyDoc
