「第５回天青トレイルラン大会」申込書
フリガナ
年齢
歳
性別
学校名・学年
氏
名
住所
男・女
（
）
〒
連絡先
緊急連絡先
（携帯電話）
体調面
気になる点があればお書きください
※トレイルラン歴（
食事面
食物アレルギー
無
アレルゲンとなる食材
年）
症状
・ 有→
「第５回天青トレイルラン大会」誓約書
私は、天草青年の家の企画事業「第５回天青トレイルラン大会」に私の責任で参加し、
競技中の事故に関して主催者に迷惑をかけないことを誓約して参加を申し込みます。
競技中の事故については、主催者の加入する保険の適用範囲内で処理し、不足があると
判断する場合には、自ら別途保険に加入のうえ参加します。
平成
年
月
日
参加者自筆署名
印
保護者自筆署名
印
※参加者が未成年の場合は、参加者とともに保護者の署名と捺印をお願いします。
※平成２８年１月１２日（火）までに必ず天草青年の家に郵送してください。