平成　年　月　日下北山村長　上　平　一　郎　様住　所氏名（名称）電話番号Ｅ－mail きなりの郷下北山ふるさと寄附申込書下北山村のむらづくりを応援するため、次のとおり寄附します。金円也（１）希望される寄附金の使途を次の中から選んでください。事　業　の　種　類指定 ①特産品の育成及び地域産業の振興に関する事業 ②自然環境の保全に関する事業 ③医療または福祉の充実に関する事業 ④教育または文化の振興に関する事業 ⑤定住・交流の推進に関する事業 ⑥使途を指定しない寄附金の内訳円円円円円円備考１使途を指定する事業の指定欄に○印を付けてください。（２）寄附の内容の公表について、次の中から選んでください。（寄附者のお住まいの市町村・寄附月日・氏名を広報誌に掲載させていただきます。）公　表　の　取　り　扱　い　に　つ　い　て選択公表して差し支えない。公表を希望しない。備考希望する選択欄に○印を付けてください。（３）下北山特産品の希望商品について、「下北山特産品カタログ」を参照して次の中から選んでください。 ○５千円以上１万円未満の寄附をしていただく方南朝味噌 ○１万円以上３万円未満の寄附をしていただく方Ａ－１　食の特産品Ａ－２　きなりの湯利用券 ○３万円以上６万円未満の寄附をしていただく方Ｂ－１　食の特産品Ｂ－２　きなりの湯利用券Ｂ－３　木の特産品Ｂ－４　下北山村満喫セット ○６万円以上の寄附をしていただく方　Ｃ－１　食の特産品Ｃ－２　きなりの湯利用券Ｃ－３　下北山村満喫セットもしくは、上記のＡ－１・Ａ－２より１つ、Ｂ－１・Ｂ－２・備考希望する選択欄に○印を付けてください。Ｂ－３・Ｂ－４より１つ選んでください。（４）１万円以上寄附していただいた方で、希望者のみに、広報誌「下北山」を1年間お送りしております。広報誌送付の希望者下記の備考欄に広報希望と記載してください。 ※広報誌は下北山村ホームページからもご覧になれます。（http://www.vill.shimokitayama.nara.jp/) 備考欄