2016 年度夏季ジュニア地球案内人プログラム応募申請書 2016 年月独立行政法人国際協力機構地球ひろば所長宛ジュニア地球案内人プログラムに係る募集内容につき承諾し、同プログラムへの参加を申し込みます。氏名添付書類：応募者調書【メールマガジン「地球ひろば便り」】隔週火曜日配信にて、ＪＩＣＡ地球ひろばの最新情報、イベント情報や募集案内などをお送りしています。メールマガジン登録：希望する・希望しない・登録済み登録希望メールアドレス： ※ご応募いただいた方の個人情報は、当機構にて厳重に管理し、正当な理由なく第三者への開示・譲渡及び貸与することは一切ありません。ただし、このプログラムの運営上、密接に関わる機関で、且つ当機構との間で機密保持契約を締結した第三者に対し開示することがあります。なお、個人情報は当プログラムの当落通知、本事業に係る事務連絡の目的にのみ使用します。日秘応募者調書記入日 2016 年 ※必ずすべての項目に記入のこと。ふりがな性別氏名 □女性生年月日 19 □男性年月学部/学科ふりがな月日年齢日歳学年大学名写真（4Ｘ3 ㎝または 4.5Ｘ3.5 ㎝）裏面に氏名を記入 ※メールで提出する場合も必ず本箇所へ写真を添付すること年（回）生〒線最寄駅現住所駅携帯 TEL PC： E-mail Mobile：氏名実習中の緊急連絡先（続柄：） TEL 〒住所健康状態ゼミ名・担当教授専門分野、地域（決まっていれば記入）全日程参加可能ですか？はい・いいえ「いいえ」と答えた方は、参加できない日時と理由を記入してください。日時理由その他特記事項：プログラムに応募しようと思った理由(200 文字以内) 国際協力に関する活動に参加した経験があればその活動内容、またはアピールしたいその他の活動内容(200 文字以内) プログラムを通して何を得たいと考えているか(200 文字以内) プログラム修了後、JICA 地球ひろばの市民ボランティアとしてどんなことを行いたいか（200 文字以内）以下の空欄を使って、あなたの人柄ややる気が伝わるように、あなたについて自由に表現して下さい。（※表現方法は自由です。ただし、枠は広げずにこの空欄のみを使うこととします。）