【 記 入 例 】
委任者本人の氏名（署名）は、必ず自筆のうえ押印してください。
また、委任者本人の電話番号は、日中連絡が取れる番号を記入してください。
委
任
状
平成××年×月×日
東京都立多摩工業高等学校長
殿
（委任者）住
所
福生市熊川２１５
氏
名
多摩 太郎
電話番号
㊞
０９０－××××－××××
私は次の者を代理人として、下記の権限を委任します。
【委任内容】 （卒業証明書の申請、調査書の申請、成績証明書の申請
などのように実際に委任する権限を記述してください）
（代理人）住
所
新宿区西新宿２－８－１
氏
名
新宿 一郎

委任状の見本

（様式はこちらからダウンロードできます）（PDF：88KB）

委任状

個人番号利用事務等の手続に関する委任状（代理権授与通知書）

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