代理権授与通知書
平成　年　月　日
日出町長あて
登録する本人が記入してください。
申請者
住所　日出町　番地　氏名
生年月日 明・大・昭・平　年　月　日
授権事項
登録する印
１、印鑑の登録申請
２、印鑑登録証の亡失届
３、印鑑登録の廃止届
代理人
住所
氏名
上記の代理人として所定の申請の代理権を授与したので通知します。
代理申請を行う（本人が来庁できない）理由
窓口に行けないことを証明する人が記入にしてください。
上記理由について相違ないことを証明する。
平成　年　月　日
資格
氏名　印　＊登録申請の受付後、登録する本人に照会書を郵送します。

個人番号利用事務等の手続に関する委任状（代理権授与通知書）

委 任 状（代理権授与通知書）

証 明 書

町道証明願い

（参考） - 大分県

子ども予防接種週間 実施医療機関（H26）