※裏面につづく

職
員
確
認
欄
職員確認欄には何も記入しないでください。
申込区分
申込番号
受付者印
り災
・
居住制限
南相馬市災害公営住宅入居仮申込書（記載例）
住宅名義人となる予定の方が記入してください。
【申込者】
平成　２８　年　６　月　６　日
申込日
ふりがな
みなみそうま　たろう
南相馬　太郎
氏　名
住所
（震災時の住所）
現在の居住地
（避難先等）
電話番号
（日中連絡が取れる番号）
性別
男
年齢
生年月日
50
明　・　大　・　昭　・　平
40年　８月　1日
南相馬市小高区＊＊＊字＊＊＊3-2-1　〒***-****
＊＊＊市＊＊＊３丁目２－１　＊＊＊アパート＊＊号室
080-****-****
申込区分を一つ選択し、□にチェック（☑）してください。
居住制限者の方は、入居希望理由を必ず記入してください。
【申込区分】
☑り災者
り災程度
☑全壊　□大規模半壊　□半壊（解体済み）　□半壊（解体予定）
避難指示区域 □帰還困難区域　□居住制限区域　□避難指示解除準備区域
□居住制限者
災害公営住宅
入居希望理由
平成２３年３月１１日時点の世帯全員を必ず記入してください。
【世帯状況】
今後どのように考えていますか。
番号に○をつけてください。
氏名
続柄
年齢
職業
1
災
害
公
営
住
宅
2
防
災
集
団
移
転
3
4
自
主
再
建
そ
の
他
1
南相馬　太郎
世帯主
50
会社員
1
2
3
4
2
南相馬　花子
妻
46
パート
1
2
3
4
3
南相馬　一郎
子
23
会社員
1
2
3
4
4
南相馬　次郎
子
17
学生
1
2
3
4
5
南相馬　太一
父
75
無職
1
2
3
4
6
南相馬　春子
母
72
無職
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
7
8
災害公営住宅に入居する方は１に○をつけてください。
入居されない方は２～４のいずれかに○をつけてください。
↑
災害公営住宅に入居希望の方
※裏面につづく
【募集住宅一覧】から１つだけ申込番号を選択して記入し、団地名と間取りも記入してください。
【仮申込住宅】
下記の住宅への入居を仮申込みをします。
申込番号【　④　】　申込住宅名・間取り【　西川原第二団地　・　2 ＤＫ】
【募集住宅一覧】
地区
住宅名
住宅形態
【所在地】
木造平屋建
小高区
鹿島区
小高上町
（集合住宅）
【上町１丁目】
木造 2 階建
（集合住宅）
万ヶ迫
木造 2 階建
【岡田字万ヶ迫】
（集合住宅）
西川原第二
ＲＣ造２階建
【寺内字中才】
（集合住宅）
間取り
募集
戸数
申込
番号
２ＤＫ
１戸
①
３ＤＫ
８戸
②
３ＤＫ
1戸
③
2ＤＫ
１戸
④
誓　約　書
南相馬市長宛
私は、南相馬市災害公営住宅の入居申込みにあたり、次の事項について誓約します。
１．入居資格を満たしていること。
２．南相馬市が、り災証明書および住民票の確認を行うことに異議のないこと。
３．暴力団員でないことを関係機関に照会することに異議のないこと。
なお、虚偽の申込みをした場合には、入居を取り消されても異議ありません。
平成２８　年　６　月
６日
申込者署名（自署）
上記誓約事項を必ずご確認いただいたうえで、
申込者本人が署名してください。
南相馬　太郎

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