職員確認欄申込区分申込番号受付者印り災・居住制限【６月募集】南相馬市災害公営住宅入居仮申込書【申込者】平成　２８　年　６　月　日申込日ふりがな性別年齢生年月日明　・　大　・　昭　・　平氏　名年　月　日住所（震災時の住所）現在の居住地（避難先等）〒電話番号（日中連絡が取れる番号）【申込区分】 □り災者り災程度 □全壊　□大規模半壊　□半壊（解体済み）　□半壊（解体予定）避難指示区域 □帰還困難区域　□居住制限区域　□避難指示解除準備区域 □居住制限者災害公営住宅入居希望理由【世帯状況】今後どのように考えていますか。番号に○をつけてください。 1 災害公営住宅 2 防災集団移転 3 4 自主再建その他 1 1 2 3 4 2 1 2 3 4 3 1 2 3 4 4 1 2 3 4 5 1 2 3 4 6 1 2 3 4 7 1 2 3 4 8 1 2 3 4 氏名続柄年齢職業 ↑ 災害公営住宅に入居希望の方 ※裏面につづく【仮申込住宅】下記の住宅への入居を仮申込みをします。申込番号【　】　申込住宅名・間取り【　団地・　ＤＫ】【募集住宅一覧】地区住宅名【所在地】住宅形態木造平屋建小高区鹿島区小高上町（集合住宅）【上町１丁目】木造 2 階建（集合住宅）万ヶ迫木造 2 階建【岡田字万ヶ迫】（集合住宅）西川原第二ＲＣ造２階建【寺内字中才】（集合住宅）募集申込戸数番号２ＤＫ１戸 ① ３ＤＫ８戸 ② ３ＤＫ 1戸 ③ 2ＤＫ１戸 ④ 間取り誓　約　書南相馬市長宛私は、南相馬市災害公営住宅の入居申込みにあたり、次の事項について誓約します。１．入居資格を満たしていること。２．南相馬市が、り災証明書および住民票の確認を行うことに異議のないこと。３．暴力団員でないことを関係機関に照会することに異議のないこと。なお、虚偽の申込みをした場合には、入居を取り消されても異議ありません。平成　年　月　日申込者署名（自署）