職 員 確 認 欄 職員確認欄には何も記入しないでください。 申込区分 申込番号 受付者印 り災 ・ 居住制限 南相馬市災害公営住宅入居仮申込書（記載例） 住宅名義人となる予定の方が記入してください。 【申込者】 平成 ２８ 年 ６ 月 １６ 日 申込日 ふりがな みなみそうま たろう 南相馬 太郎 氏 名 住所 （震災時の住所） 現在の居住地 （避難先等） 電話番号 （日中連絡が取れる番号） 性別 男 年齢 生年月日 50 明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平 40年 ８月 1日 南相馬市小高区＊＊＊字＊＊＊3-2-1 〒***-**** ＊＊＊市＊＊＊３丁目２－１ ＊＊＊アパート＊＊号室 080-****-**** 申込区分を一つ選択し、□にチェック（☑）してください。 居住制限者の方は、入居希望理由を必ず記入してください。 【申込区分】 ☑り災者 り災程度 ☑全壊 □大規模半壊 □半壊（解体済み） □半壊（解体予定） 避難指示区域 □帰還困難区域 □居住制限区域 □避難指示解除準備区域 □居住制限者 災害公営住宅 入居希望理由 平成２３年３月１１日時点の世帯全員を必ず記入してください。 【世帯状況】 今後どのように考えていますか。 番号に○をつけてください。 氏名 続柄 年齢 職業 1 災 害 公 営 住 宅 2 防 災 集 団 移 転 3 4 自 主 再 建 そ の 他 1 南相馬 太郎 世帯主 50 会社員 1 2 3 4 2 南相馬 花子 妻 46 パート 1 2 3 4 3 南相馬 一郎 子 23 会社員 1 2 3 4 4 南相馬 次郎 子 17 学生 1 2 3 4 5 南相馬 太一 父 75 無職 1 2 3 4 6 南相馬 春子 母 72 無職 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 7 8 災害公営住宅に入居する方は１に○をつけてください。 入居されない方は２～４のいずれかに○をつけてください。 ↑ 災害公営住宅に入居希望の方 ※裏面につづく 【募集住宅一覧】から１つだけ申込番号を選択して記入し、団地名と間取りも記入してください。 【仮申込住宅】 下記の住宅への入居を仮申込みをします。 申込番号【 ② 】 申込住宅名・間取り【 小高上町 団地 ・ ３ ＤＫ】 【募集住宅一覧】 地区 小高区 住宅名 住宅形態 【所在地】 募集 申込 戸数 番号 ３ＤＫ ６戸 ① ３ＤＫ 1戸 ② 間取り 小高上町 木造 2 階建 【上町１丁目】 （集合住宅） 万ケ廹 木造 2 階建 【岡田字万ケ廹】 （集合住宅） 誓 約 書 南相馬市長 宛 私は、南相馬市災害公営住宅の入居申込みにあたり、次の事項について誓約します。 １．入居資格を満たしていること。 ２．南相馬市が、り災証明書および住民票の確認を行うことに異議のないこと。 ３．暴力団員でないことを関係機関に照会することに異議のないこと。 なお、虚偽の申込みをした場合には、入居を取り消されても異議ありません。 平成 ２８ 年 ６ 月 １６ 日 申込者署名（自署） 上記誓約事項を必ずご確認いただいたうえで、 申込者本人が署名してください。 南相馬 太郎
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