(記載例) [288KB pdfファイル]

職
員
確
認
欄
職員確認欄には何も記入しないでください。
申込区分
申込番号
受付者印
り災
・
居住制限
南相馬市災害公営住宅入居仮申込書(記載例)
住宅名義人となる予定の方が記入してください。
【申込者】
平成 28 年 6 月 16 日
申込日
ふりがな
みなみそうま たろう
南相馬 太郎
氏 名
住所
(震災時の住所)
現在の居住地
(避難先等)
電話番号
(日中連絡が取れる番号)
性別
男
年齢
生年月日
50
明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平
40年 8月 1日
南相馬市小高区***字***3-2-1 〒***-****
***市***3丁目2-1 ***アパート**号室
080-****-****
申込区分を一つ選択し、□にチェック(☑)してください。
居住制限者の方は、入居希望理由を必ず記入してください。
【申込区分】
☑り災者
り災程度
☑全壊 □大規模半壊 □半壊(解体済み) □半壊(解体予定)
避難指示区域 □帰還困難区域 □居住制限区域 □避難指示解除準備区域
□居住制限者
災害公営住宅
入居希望理由
平成23年3月11日時点の世帯全員を必ず記入してください。
【世帯状況】
今後どのように考えていますか。
番号に○をつけてください。
氏名
続柄
年齢
職業
1
災
害
公
営
住
宅
2
防
災
集
団
移
転
3
4
自
主
再
建
そ
の
他
1
南相馬 太郎
世帯主
50
会社員
1
2
3
4
2
南相馬 花子
妻
46
パート
1
2
3
4
3
南相馬 一郎
子
23
会社員
1
2
3
4
4
南相馬 次郎
子
17
学生
1
2
3
4
5
南相馬 太一
父
75
無職
1
2
3
4
6
南相馬 春子
母
72
無職
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
7
8
災害公営住宅に入居する方は1に○をつけてください。
入居されない方は2~4のいずれかに○をつけてください。
↑
災害公営住宅に入居希望の方
※裏面につづく
【募集住宅一覧】から1つだけ申込番号を選択して記入し、団地名と間取りも記入してください。
【仮申込住宅】
下記の住宅への入居を仮申込みをします。
申込番号【 ② 】 申込住宅名・間取り【 小高上町 団地 ・ 3 DK】
【募集住宅一覧】
地区
小高区
住宅名
住宅形態
【所在地】
募集
申込
戸数
番号
3DK
6戸
①
3DK
1戸
②
間取り
小高上町
木造 2 階建
【上町1丁目】
(集合住宅)
万ケ廹
木造 2 階建
【岡田字万ケ廹】
(集合住宅)
誓 約 書
南相馬市長 宛
私は、南相馬市災害公営住宅の入居申込みにあたり、次の事項について誓約します。
1.入居資格を満たしていること。
2.南相馬市が、り災証明書および住民票の確認を行うことに異議のないこと。
3.暴力団員でないことを関係機関に照会することに異議のないこと。
なお、虚偽の申込みをした場合には、入居を取り消されても異議ありません。
平成 28 年 6 月 16 日
申込者署名(自署)
上記誓約事項を必ずご確認いただいたうえで、
申込者本人が署名してください。
南相馬 太郎