【り災者用】 南相馬市災害公営住宅入居申込書 □新規申込み □本申込対象登録者【入居の代表者氏名： 】 【登録住宅 団地】 申請（入居の代表）者 申込日 平成27年2月16日 ふりがな みなみそうま いちろう 性別 年齢 氏 名 南相馬 一郎 男 75 住所 （震災時の住所） 現在の居住地 （避難先等） 電話番号 り災程度 生年月日 明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平 １４ 年 ８ 月 10 日 南相馬市小高区＊＊＊字＊＊＊3-2-1 南相馬市＊＊＊字＊＊＊１２０ ＊＊＊仮設住宅＊ー＊ ＊＊＊ ※日中連絡のとれる番号 － ＊＊＊ － ＊＊＊＊ □全壊 □大規模半壊 □半壊 （ □住宅を解体した □解体予定） 世帯状況（平成２３年３月１１日時点の世帯全員を必ず記入してください） 今後どのように考えていますか。 番号に○をつけてください。 1 2 3 災 防 害 災 自 公 集 主 営 団 再 住 移 建 宅 転 4 そ の 他 氏名 続柄 年齢 職業 1 南相馬 太郎 世帯主 48 自営業 1 2 3 4 2 南相馬 花子 妻 46 無職 1 2 3 4 3 南相馬 二郎 子 23 会社員 1 2 3 4 4 南相馬 三美 子 17 学生 1 2 3 4 5 南相馬 一郎 父 75 無職 1 2 3 4 6 南相馬 ハル 母 73 無職 1 2 3 4 7 1 2 3 4 8 1 2 3 4 ↑ 今回災害公営住宅に入居希望の方 ※裏面につづく 下記住宅を申込みます。 記 号 （ イ ） 住 宅 名 （ 大町西 ） 、間取り（ ２ＤＫ ） 地区 鹿 島 区 原 町 区 住宅名 住宅形態 記号 構造 間取り 西町 集合住宅 ア １階 ２ＤＫ 大町西 集合住宅 イ ５階建 ２ＤＫ 大町西 集合住宅 ウ ５階建 ３ＤＫ 大町東 集合住宅 エ ５階建 ２ＤＫ 大町東 集合住宅 オ ５階建 ３ＤＫ 大町東【高齢者タイプ】 集合住宅 カ １階建 ２ＤＫ 誓 約 書 南相馬市長あて 私は、南相馬市災害公営住宅の入居申込みにあたり、次の事項について 誓約します。 １．入居資格を満たしていること。 ２．南相馬市が、り災証明書および住民票の確認を行うことに異議のないこと。 ３．暴力団員でないことを関係機関に照会することに異議のないこと。 なお、虚偽の申込みをした場合には、入居を取り消されても異議ありません。 平成 ２７ 年 ２ 月 １６ 日 署 名 （自 署） 南相馬 一郎 (入居の代表) 備考
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