※裏面につづく【居住制限者用】

【居住制限者用】
南相馬市災害公営住宅入居申込書
申請（入居の代表）者
申込日
平成27年2月16日
ふりがな
みなみそうま　いちろう
氏　名
住所
（震災時の住所）
現在の居住地
（避難先等）
南相馬　一郎
男
年齢
75
生年月日
明　・　大　・　昭　・　平
１４　年　８　月　10　日
南相馬市小高区＊＊＊字＊＊＊3-2-1
南相馬市＊＊＊字＊＊＊１２０　＊＊＊仮設住宅＊ー＊
＊＊＊
電話番号
避難指示区域
性別
－＊＊＊－＊＊＊＊
※日中連絡のとれる番号
□居住制限区域　□避難指示解除準備区域
申込み理由を
ご記入ください
※避難される前の自宅の状況と現在の状況及び入居希望する理由など詳細を必ずご記入ください。
世帯状況（平成２３年３月１１日時点の世帯全員を必ず記入してください）
今後どのように考えていますか。
番号に○をつけてください。
1
災
害
公
営
住
宅
２
そ
の
他
氏名
続柄
年齢
職業
1
南相馬　太郎
世帯主
48
自営業
1
2
2
南相馬　花子
妻
46
無職
1
2
3
南相馬　二郎
子
23
会社員
1
2
4
南相馬　三美
子
17
学生
1
2
5
南相馬　一郎
父
75
無職
1
2
6
南相馬　ハル
母
73
無職
1
2
1
2
1
2
7
8
↑
今回災害公営住宅に入居希望の方
※裏面につづく
入居者の決定方法
●第１優先の方
南相馬市内で家屋の「り災」が半壊以上で解体した、解体することが確実である世
帯です。
●第２優先の方
現在、原子力災害により避難指示を受けている世帯で、「市外へ避難されている
方」及び「仮設住宅入居の方」です。
※市内に居住されてる「借上げ住宅入居の方」も申込みは可ですが、優先対象になり
ません。
下記住宅を申込みます。
記　号　（　イ　）　住　宅　名　（　大町西　）、間取り（　２ＤＫ　）
地区
鹿
島
区
原
町
区
住宅名
住宅形態
記号
構造
間取り
西町　集合住宅
ア
１階
２ＤＫ
大町西
集合住宅
イ
５階建
２ＤＫ
大町西
集合住宅
ウ
５階建
３ＤＫ
大町東
集合住宅
エ
５階建
２ＤＫ
大町東
集合住宅
オ
５階建
３ＤＫ
大町東【高齢者タイプ】
集合住宅
カ
１階建
２ＤＫ
誓　約　書
南相馬市長あて
私は、南相馬市災害公営住宅の入居申込みにあたり、次の事項について
誓約します。
１．入居資格を満たしていること。
２．南相馬市が、り災証明書および住民票の確認を行うことに異議のないこと。
３．暴力団員でないことを関係機関に照会することに異議のないこと。
なお、虚偽の申込みをした場合には、入居を取り消されても異議ありません。
平成２７年１２月１６日
署　名　（自　署）南相馬　一郎
(入居の代表)
備考

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