南相馬市災害公営住宅入居仮申込書

職
員
確
認
欄
申込区分
申込番号
受付者印
り災
・
居住制限
【6月延長募集】南相馬市災害公営住宅入居仮申込書
【申込者】
平成28年6月 日
申込日
ふりがな
性別
年齢
生年月日
明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平
氏 名
年 月 日
住所
(震災時の住所)
現在の居住地
(避難先等)
〒
電話番号
(日中連絡が取れる番号)
【申込区分】
□り災者
り災程度
□全壊 □大規模半壊 □半壊(解体済み) □半壊(解体予定)
避難指示区域 □帰還困難区域 □居住制限区域 □避難指示解除準備区域
□居住制限者
災害公営住宅
入居希望理由
【世帯状況】
今後どのように考えていますか。
番号に○をつけてください。
1
災
害
公
営
住
宅
2
防
災
集
団
移
転
3
4
自
主
再
建
そ
の
他
1
1
2
3
4
2
1
2
3
4
3
1
2
3
4
4
1
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5
1
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4
6
1
2
3
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7
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8
1
2
3
4
氏名
続柄
年齢
職業
↑
災害公営住宅に入居希望の方
※裏面につづく
【仮申込住宅】
下記の住宅への入居を仮申込みをします。
申込番号【 】 申込住宅名・間取り【 団地・ DK】
【募集住宅一覧】
地区
小高区
住宅名
住宅形態
【所在地】
小高上町
木造 2 階建
【上町1丁目】
(集合住宅)
万ケ廹
木造 2 階建
【岡田字万ケ廹】
(集合住宅)
募集
申込
戸数
番号
3DK
6戸
①
3DK
1戸
②
間取り
誓 約 書
南相馬市長 宛
私は、南相馬市災害公営住宅の入居申込みにあたり、次の事項について誓約します。
1.入居資格を満たしていること。
2.南相馬市が、り災証明書および住民票の確認を行うことに異議のないこと。
3.暴力団員でないことを関係機関に照会することに異議のないこと。
なお、虚偽の申込みをした場合には、入居を取り消されても異議ありません。
平成 年 月 日
申込者署名(自署)