職 員 確 認 欄 申込区分 申込番号 受付者印 り災 ・ 居住制限 【６月延長募集】南相馬市災害公営住宅入居仮申込書 【申込者】 平成２８年６月 日 申込日 ふりがな 性別 年齢 生年月日 明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平 氏 名 年 月 日 住所 （震災時の住所） 現在の居住地 （避難先等） 〒 電話番号 （日中連絡が取れる番号） 【申込区分】 □り災者 り災程度 □全壊 □大規模半壊 □半壊（解体済み） □半壊（解体予定） 避難指示区域 □帰還困難区域 □居住制限区域 □避難指示解除準備区域 □居住制限者 災害公営住宅 入居希望理由 【世帯状況】 今後どのように考えていますか。 番号に○をつけてください。 1 災 害 公 営 住 宅 2 防 災 集 団 移 転 3 4 自 主 再 建 そ の 他 1 1 2 3 4 2 1 2 3 4 3 1 2 3 4 4 1 2 3 4 5 1 2 3 4 6 1 2 3 4 7 1 2 3 4 8 1 2 3 4 氏名 続柄 年齢 職業 ↑ 災害公営住宅に入居希望の方 ※裏面につづく 【仮申込住宅】 下記の住宅への入居を仮申込みをします。 申込番号【 】 申込住宅名・間取り【 団地・ ＤＫ】 【募集住宅一覧】 地区 小高区 住宅名 住宅形態 【所在地】 小高上町 木造 2 階建 【上町１丁目】 （集合住宅） 万ケ廹 木造 2 階建 【岡田字万ケ廹】 （集合住宅） 募集 申込 戸数 番号 ３ＤＫ ６戸 ① ３ＤＫ 1戸 ② 間取り 誓 約 書 南相馬市長 宛 私は、南相馬市災害公営住宅の入居申込みにあたり、次の事項について誓約します。 １．入居資格を満たしていること。 ２．南相馬市が、り災証明書および住民票の確認を行うことに異議のないこと。 ３．暴力団員でないことを関係機関に照会することに異議のないこと。 なお、虚偽の申込みをした場合には、入居を取り消されても異議ありません。 平成 年 月 日 申込者署名（自署）
© Copyright 2024 ExpyDoc
![（記載例） [81KB pdfファイル]](http://s3.expydoc.com/store/data/009583994_1-07dd7e7166b1ff30ad9caaec7a4ed215-250x500.png)
![（記載例） [288KB pdfファイル]](http://s3.expydoc.com/store/data/009927911_1-d1094df4d1a3b3969ddb261d2e42c86a-250x500.png)
