入所申請書

様式第1号（第6条関係）
児童クラブ入所申請書
継　続
平成　年　月　日
石岡市教育委員会　あて
保護者氏名
住　所
印
石岡市
電話（　）
生年月日
平成　年　月　日
性別
学校名
石岡市立　小学校
新　年
①　（　）
児童との関係
②　（　）
児童との関係
（ふりがな）
児童氏名
非常時の連絡先
氏名
生年月日
続柄
男
女
職業
家
族
構
成
※家族構成欄には，本人も記入してください。
土曜日の児童クラブの利用について（○をつけてください）
１　利用する　２　利用しない
本人の健康面で配慮事項（必ず記入）
学校から自宅までの略図
○　特になし
○　有（心臓病・ぜんそく・ひきつけ・アレルギー
・その他：　）
○　配慮すべきこと　無・有
（具体的に：　）
※なお，下記の記入もお願いします。
かかりつけ病院名
病院の電話番号
かかりつけ病院名
病院の電話番号
該当する家族構成に○をつけてください。
１　両親
２　母子家庭
３　父子家庭
入所期間　年　月　日～　年　月　日 ※必ずご記入ください。
受付番号
（児童クラブ入
力）
記入しない
でくださ
い。
受付番号
（教育委員会入力）
記入しない
でくださ
い。

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