（ 別 紙
平成 28 年５月
一般財団法人
電気技術者試験センター
申
）
日
殿
出 書（筆記試験から受験される方）
私は、熊本県熊本地方の地震により平成 28 年度第二種電気工事士上期筆記試験
が受験できないことから、
＜次のいずれか１項目に〇をつけてください。＞
（１）平成 28 年度第二種電気工事士下期試験への振替
（２）平成 28 年度第二種電気工事士上期試験受験手数料の平成 29 年度第二種
電気工事士試験受験手数料への振替
とする取扱いをお願いします。
郵便番号
住 所
（郵便物が確実に届く住所）
氏 名
固有番号
生年月日
電話番号
（日中連絡がとれる番号）
下期試験への振替を希望する方は、試験地を記入して下さい。
試験地