児童クラブ入所申請書 新規 石岡市教育委員会 あて 住 所 記入例 記入漏れのないようにお願いします。 不備があった場合，入所許可決定が 平成 28年 10 月 4 日 遅れる場合があります。 石 保護者氏名 石岡 太郎 岡 石岡市 柿岡5680番地1 電話（0299）43-1111 いしおか はなみ （ふりがな） 石岡 花美 生 年 月 日 平成 23 年 3 月 3 日 性別 男 女 平成29年度の 学年を記入 学 校 名 石岡市立 △△ 小学校 学年 新 １ 年 ① 010（ 1111 ）1111 氏名 石岡 太郎 児童との関係 父 非常時の連絡先 ② 020（ 2222 ）2222 氏名 石岡 花子 児童との関係 母 連絡先を２か所 児童氏名 氏 名 家 族 構 成 石岡 太郎 石岡 花子 石岡 一太郎 石岡 花美 石岡 源太郎 石岡 花代 生年月日 続柄 S50.1.1 S52.12.24 H19.5.5 H23.3.3 S25.4.1 S27.4.2 父 母 兄 本人 祖父 祖母 必ず記入 職 業 会社員 パート 小学４年（新） 小学１年（新） パート パート ※家族構成欄には，本人も記入してください。 土曜日の児童クラブの利用について（○を付けてください） １ 利用する ２ 利用しない 土曜日利用に○をつけた方は利用学童に○を付けてください 府中小、東小、南小、杉並小、園部小、柿岡小 本人の健康面で配慮事項（必ず記入） 学校から自宅までの略図（別紙添付可） ○ 特になし ガソリン スタンド ○ 有（ 心臓病 ・ ぜんそく ・ ひきつけ ・ アレルギー ・ その他 ： 別紙に略図を記入 したものを添付可 ） ○ 配慮すべきこと 無 ・ 有 （ 具体的に ： ） 文 自宅 ※なお，下記の記入もお願いします。 かかりつけ病院名 ○○小児科医院 病院の電話番号 0299-99-5555 かかりつけ病院名 □□病院 病院の電話番号 0299-55-9999 該当する家族構成に○をつけてください。 1 両親 ２ 母子家庭 ３ 父子家庭 入所期間 H 29 年 4 月 1 日～ H 30 年 3 月 31 日 ※必ずご記入ください。 受付番号 （児童クラブ入力） 記入しないで ください。 受付番号 （教育委員会入力） 土曜日開所 している児 童クラブは 記載の６か 所になりま す。 記入しないで ください。
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