課 長
専任課長
課長補佐
主 査
担 当
排水設備計画確認申請書
平成
年
月
日
（ あて先 ）
一宮市水道事業等管理者
申請者
住所
ﾌﾘｶﾞﾅ
氏名
㊞
TEL(
-
-
)
排水設備の設置について、一宮市下水道条例第５条の規定により申請します。
設 置 場 所
一宮市
住 所
設置義務者
氏 名
住
指定工事店
㊞
所
工事店名
T
E
L
備 考
※ 設置義務者は建物の所有者です。また建物の無い場合は、その土地の所有者です。
※ 下の太線の中は他人の土地及び排水設備を使用する場合に承諾を得てください。
上記の排水設備の工事を承諾します。
受 付 欄
土 地 所 有 者
の
同
意
住 所
氏 名
排水設備所有者
の
同
意
㊞
上記の工事に対し私所有の排水設備へ排水す
ることを承諾します。
住 所
氏 名
㊞