同 意 書 平成 年

第2号様式
同
意
書
平成
年
月
日
(あて先)八戸市長
次に掲げる事項を確認するため、八戸市長が公簿等を閲覧すること(他の市町村に住所又は本籍
を有する場合にあっては、八戸市長が当該市町村長に対して公簿等の記載事項について照会するこ
とを含む。
)に同意します。
⑴
八戸市農業委員会の委員の推薦を受ける者及び推薦をする者又は委員に応募をする者として
推薦・応募書に記載した個人情報
⑵
八戸市農業委員会の委員の推薦を受ける者又は委員に応募をする者が農業委員会等に関する
法律第8条第4項のいずれにも該当しないこと
区
ふ
氏
分
り が な
名
住
住所
推薦を受ける者
又は応募をする
者
印
○
本籍
電話
代表者
住所
印
○
電話
住所
推薦をする者
印
○
電話
住所
印
○
電話
所
等