第１号様式
入札参加資格確認申請書
平成
年
月
日
（あて先）焼津市長
所在地
名 称
代表者
印
申請書作成者名
TEL．
FAX．
下記の業務委託に係る入札に参加する資格について、確認されたく、資料を添えて申
請します。
なお、入札公告の「２ 入札に参加する者に必要な資格に関する事項」に定める条件
を全て満たしていること及び添付資料の内容については、事実と相違ないことを誓約し
ます。
記
１ 公 告 日
平成 28 年９月 29 日（木）
２ 入札番号
役務 94 号
３ 業 務 名
水道料金等検針収納業務委託