第１号様式（第２条関係）
薬局等外薬事従事許可申請書
年
月
日
（あて先）長崎市長
申請者 住所
氏名
㊞
法第７条第３項ただし書
次のとおり
法第２８条第３項ただし書 の許可を受けたいので、
法第３９条２項ただし書
長崎市医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律施行細則
第２条第１項の規定により申請します。
管理している薬局、
名 称
店舗又は営業所
所在地
兼務しようとする
名 称
場
所在地
所
兼務しようとする
業 務 の 内 容
備
考
備考 申請者欄には、署名し又は記名押印してください。

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週 日・ 時 分～ 時 分 週 日・ 時 分～ 時 分 就学期間 年