平 成 28 年 度 学校 図書館 司書教 諭 講 習申 込 書 本籍地（都道府県名） ふ り が 氏 な （〒 名 生年月日・性別 昭和・平成 年 月 日生 男 ・ 女 昭和・平成 年 月 日（ 号） 昭和・平成 年 月 日（ 号） 現 住 − ） 所 TEL 教育職員免許状 種 別 及 び 取 得 年 月 日 (免許状の番号) 年 月 日（ 号） 昭和・平成 年 月 日（ 号） 歴 大学 業 昭和・平成 − ） TEL 学科 科 目 名 単位数 年度 機 関 名 日 卒業（修了） 学部 学校経営と学校図書館 ２ 学校図書館メディアの構成 ２ 学習指導と学校図書館 ２ 読 書 と 豊 か な 人 間 性 ２ 情 報 メ デ ィ ア の 活 用 ２ 学科 既 に 修 得 し た １． 在 学 期 間 年 ２． 単位修得数 単位 科目または相当 科目の修得年度 館 ２単位 学 校 図 書 館 メ デ ィ ア の 構 成 ２単位 学 目 月 大学 学 科 （〒 教諭 在 記 入 す る こ と 受講を希望する 学部 年 ※大学在学中の 者 に つ い て も 勤 務 先 学 校 名 学校 及 び 所 在 地 卒 学 立 教 諭 と し て の 昭和・平成 携帯 TEL E-mail 校 経 営 と 学 校 図 書 及 び 機 関 名 名 （○を付す） 上記のとおり申し込みます。 平成 国 立 大 学 法 人 長 崎 大 学 長 年 月 日 殿 氏 名 印 ※氏名は，戸籍上の文字を記入すること。
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