平成28年度学校図書館司書教諭講習申込書 ふ り が な 氏 現 名 生 年 月 日・ 性 別 昭和・平成 年 月 日生 男 女 昭和・平成 年 月 日（ 号） 教育職員免許状 種 別 及 び 取 得 年 月 日 （免許状の番号） 電 住 話 所 番 号 E-mailア ド レ ス 勤 務 先 学 校 名 昭和・平成 年 月 日（ 号） 及 び 所 在 地 大学 学部 学科・課程 （研究科） （専攻） 大学 学部 学科・課程 （研究科） （専攻） 学 記入すること １．在 学 期 間 年 学 校 経 営 と 学 校 図 書 館 ２単位 受講を希望する 学校図書館メディアの構成 ２単位 科 学 習 指 導 と 学 校 図 書 館 ２単位 読 書 と 豊 か な 人 間 性 ２単位 情 報 メ デ ィ ア の 活 用 ２単位 名 （○ を 付 す） （〒 － ） 科 目 名 単位数 学校経営と学校図書館 ２ 学校図書館メディアの構成 ２ 学習指導と学校図書館 ２ 読書と豊かな人間性 ２ 情報メディアの活用 ２ 修得 年度 機 関 名（大学名） 既 に 修 得 し た 科 目 ま た は 相 当 科 目 の 修 得 ２．単位修得数 単位 目 E-mail TEL （昭和・平成） 年 月 日卒業（修了） 在 者についても 業 大学在学中の TEL 携 帯 立 学校 教諭・講師 昭和・平成 年 月 日（ 号） 卒 歴 （〒 － ） 昭和・平成 年 月 日（ 号） （例）昭和・平成 18年３月24日（平27中１種第87号） 学 （別紙） 年 度 及 び 機 関 （ 大 学 ） 名 上記のとおり申し込みます。 平成 28 年 月 日 講習実施機関 国立大学法人 愛 媛 大 学 長 殿 氏 名 ㊞
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