法定外公共物権利義務承認等申請書
平成
年
月
日
法定外公共物管理者
日出町長　工藤義見 殿
申請者
住所
氏名
平成 年　月　日付け日都建第
号で許可を受けた法定外公共物の許可について、当該
許可に基づく権利義務を承継したいので、日出町法定外公共物の管理に関する条例第10条及
び施行規則第7条第1項の規定により下記のとおり申請します。
記
場
所
許 可 内 容 及 び
条 件 の 概 要
被
承
承
継
継
人
人
承 継 人 関 す る
工事の施工状況を明らかにする書類、工程ごとの写真及び完了後の写真
事
実
添
付
書
類
承継の事実を証する書類
備考
1
申請人又は被承認人が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び
代表者の氏名を記入すること。
2
「承継に関する事実」の記載については、承継の原因を詳細に記載すること。