（ 記 入 例 ） ふ ① り が 氏 平成28年度 学 校 図 書 館 司 書 教 諭 講 習 申 込 書 な 本籍地(都道府県名) 沖縄県（都道府県 りゅうきゅう しゅういちろう 平成 ○○年 ○月 ○○日生 男 女 生 年 月 日 ・ 性 別 み） 現住所 沖縄県○○市○○ １－１－１ Tel 098-000-0000 中一種 英語 H28年 3月18日 （ 187号） 種 別 及 取 得 年 （免許状 ⑥ 090-0000-0000 携帯 本採用 ・ 臨任 ・ 非常勤 ・ そ 教育職員免許状 ② ⑤ （〒○○○－○○○○） 琉 球 修 一 郎 名 び 年 月 日 （ 号） 学校 月 日 教諭として 番 号 年 ） 月 日 （ 号） 勤務先学校名 他（ ） 教諭 ⑦ （〒 - ） 及び所在地 年 月 日 （ 号） 学 歴 ③ ④ 大学在学中 者についても 記入すること 受講を希望する 科 目 名 （○を付す） 上記 琉球大学 ○○学部 卒 ○○課程 ○○○○専修・コース 業 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日卒業（修了） 学 籍 番 号 （ ○○○○○○△ ） 大学 学部 学科 在 １． 在学期間 年 学 ２． 単位取得数 単位 学校経営と学校図書館 学校図書館メディア 構成 ○ 学習指導と学校図書館 読書と豊かな人間性 情報メディア 活用 ２単位 ２単位 ２単位 ２単位 ２単位 Tel 科 目 名 単位数 既に修得した 科目また 相 学校経営と学校図書館 2 当科目 修得 年度及び機関 学校図書館メディア 構成 2 名 学習指導と学校図書館 2 読 書 と 豊 か な 人 間 性 2 情 報 メ デ ィ ア 2 活 用 年度 H26 H27 H25 機 関 名 琉球大学 講義 ・ 講習 琉球大学 講義 ・ 講習 講義 ・ 講習 琉球大学 講義 ・ 講習 □□大学 講義 ・ 講習 とおり申し込みます。 平成 ２８ 年 ○ 月 ○ 日 講習実施機関 琉 球 大 学 教 育 学 部 長 殿 氏 名 ①戸籍抄本又 教員免許状どおりに記入してください。 ②教員免許状授与証明書また 免許状に記載されているとおりに記入してください。 ③本学 卒業生 場合、在学時 学籍番号(覚えていましたら）を記入してください。 ④受講を希望する科目名に○を付けてください。 琉 球 修 一 郎 ⑤都道府県 み記入してください。 ⑥提出書類に関する連絡に必要なため電話番号も記入してください。 ⑦本採用・臨任・非常勤・そ 他も記入してください。 ⑧既に修得した科目があれ 該当科目欄 み記入してください（講義・講習別も記入）。 ⑧
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