施設長受付職員特別養護老人ホームパークレジデンス入居申込書ふりがな男・女希望者氏名生年月日介護保険証記載の住所地介護保険情報 ※記入必須現在の居所（待機場所）希望者の介護状況介護保険の利用状況 ※単位は請求書等をご覧くださいＭ・Ｔ・Ｓ（〒－年月日生年齢）被保険者番号認定有効期間歳年月日～年月要介護度日 ①自宅（ショートステイ含む） ②老人保健施設 ③病院、診療所 ④グループホーム、ケアハウス、有料老人ホーム ⑤養護老人ホーム ⑥特別養護老人ホーム ⑦その他の施設（①以外はその名称等：） ①単身 ②高齢者世帯である。もしくは、介護者が虚弱、病気等 ③介護者が就業中である。もしくは、複数名を介護している ① １ヶ月の利用上限単位数の６割以上を利用 ② ４割から６割未満を利用 ③ ４割未満を利用 ④ 利用していない ⑤ 老人保健施設・病院・グループホーム・他の特養等に入所（入院）している認知症有・無医療の必要性等特記事項ご担当のケアマネジャー症状等 ※夜間帯に看護師は配置しておりません。継続した医療が必要な方の入居は困難です。 ① 事業所名入居希望時期 ② □ 今すぐ入居希望氏名 □ 今後必要になった時のため以下の事柄について、職員より説明を受け、入居申し込みいたします。 □ 入居申込から契約までの手続きおよび注意事項（※退居となる場合など） □ 入居順位決定方法について □ 入居の順位見なおしについてふりがな印申込者氏名住所（〒－自宅続柄男・女）（）－電話番号携帯電話その他 ※申込者欄は、ご本人様の現在の状態にお詳しい、もっとも連絡のつきやすい方でお願いします。申し込み受付日年月日