様式第 74 号の 4 受（第 51 条関係）付熱損失防止改修住宅等に関する減額申告書（省エネ改修住宅に関する減額） (あて先) 桐生市長納税申告年月日年月日住（居）所又は所在地義氏名又は名称務及び代表者名者（電話番号）印（）－このことについて、桐生市市税条例附則第１０条の３第８項の規定により申告します。家屋の所在地桐生市町家屋番号申種床告事項類面構積造㎡（居住部分の面積家屋の建築年月日年月日家屋の登記年月日年月日熱損失防止改修工事の完了年月日年月日熱損失防止改修工事に要した費用㎡）円熱損失防止改修工事の内容（該当改修に□にレ印を記入ください） ※窓の断熱改修が必須要件です。 □ 窓の断熱改修各断熱改修工事は、外気と接する工事に限ります。 □ 床の断熱改修 □ 天井の断熱改修 □ 壁の断熱改修改修工事が完了した日から３箇月以内に申告することができなかった場合にはその理由１改修工事に要した費用を証する書面（領収書の写し）及び工事明細書添２現行の省エネ基準に対応した工事であることの証明書「熱損失防止改修工事証明書」付（建築士、登録住宅性能評価機関、指定確認検査機関、住宅瑕疵担保責任保険法人が書証明したもの）類３納税義務者の住民票の写し