様式第 1 号(第 5 条関係)
小規模修繕工事契約希望者登録申請書
桐生市が発注する小規模修繕工事の契約を希望するので、下記のとおり指定の書類を
添えて申請します。
なお、この申請書及び添付書類の全ての記載事項は、事実と相違ないことを誓約し
ます。
平成
(宛先) 桐生市長
1 所在地又は住所
2
年
月
日
〒
桐生市
フ リ ガ ナ
商号、名称又は氏名
3
代表者の役職名
フ リ ガ ナ
代表者の氏名
4
電
5
Ｆ Ａ Ｘ 番 号
6
登録を希望する工事種別と具体的な内容
工事種別 (建築関係・土木関係・設備関係・その他)
話
番
印
号
具体的な内容
7
フ リ ガ ナ
連 絡 先 氏 名
電 話 番 号
メールアドレス
[注] 印鑑は、見積書等に使用するものを押印してください。(ゴム印等の変形しやすいものや、
量販され同様の印影があるものは避けてください。)