様式第 1 号(第 4 条関係) 平成 年度 桐生市第 3 子以降給食費補助金交付申請書兼承諾書 平成 年 月 日 （宛先）桐生市長 申請者（保護者） 住 所 氏 名 桐生市 印 電話番号 次の児童・生徒について、第 3 子以降給食費補助金の交付を受けたいので申請します。 なお、申請に関する世帯の状況について、住民基本台帳その他の審査に必要な公簿に より調査することを承諾いたします。 学校 年 対象児童・生徒 氏名 平成 年 月 日生まれ 注）1 世帯に該当者が 2 名以上いる場合、それぞれ申請してください。 対象児童・生徒以外に養育している子ども 氏名 生年月日 現住所 学校名 ※書き切れない場合は、裏面に同様の形式で記載してください。 添付書類 ① 対象となる児童・生徒を含む 3 名以上を扶養していることを証明する書類（被保険 者証等の写し等）を添付してください。 ② 第 3 子が桐生市立学校以外の学校に在学する児童・生徒の場合は、校長などによる 当該年度に在学したことを証明する書類。 ③ その他必要があると認められる書類の提出をお願いする場合があります。 振込先金融機関等 振込先 金融機関 フ リ ガ 銀行 金庫・農協 本店・支店 支所・出張所 ナ 口座名義人 口座番号 １ ２ 普通（総合口座） 当座 市記入欄（記入しないでください） 整理番号 扶養人数 住基 課税 保護 準要 決定 却下
© Copyright 2024 ExpyDoc
