様式第 3 号（第 10 条関係）
複
領収書番号
製
（複
写）
申
込
書
年
月
日
磐田市立図書館長
申 込 者
住
所
氏
名
次のとおり、図書館資料の複製を申し込みます。
複 製 目 的
書
枚
名
（
資
料
名
数
枚
）
×
複
製
円
箇
＝
所
円
（注）
1
複製物は、この申込書に記載した目的以外には使用できません。
2
複製物により著作権法の問題が生じた場合は、すべて申込者が責任を負っていた
だきます。
3
使用目的その他の理由により、支障があると認められるときは、複製申込みに応
じられないことがあります。