様式第 10（第 17 条関係）
調査手数料認可申請書
年
総務大臣又は経済産業大臣
月
日
殿
住所
氏名（法人にあっては、名称及び代表者
の氏名。記名押印又は署名）
特定機器に係る適合性評価手続の結果の外国の相互承認の実施に関する法律施行令第 12 条第１
項前段の規定による認可を受けたいので、下記のとおり申請します。
記
１
手数料の額
２
調査１件当たりに要する人件費、事務費その他の経費、旅費（鉄道賃、船賃、航空賃及び車賃
をいう。）、日当及び宿泊料の額
３
１の算出方法
備考１
不要の文字は、抹消すること。
２
この用紙の大きさは、日本工業規格に定めるＡ列４番とすること。
３
２は、調査を行う場所によって変動する額については、申請者が有する規程等を添付するこ
とにより記載事項に代えることができる。

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