届出年月日を記入 してください。 様式第4号(第8条関係) 介護用品給付廃止届出書 平成 加東市長 年 5 月 25 日 様 介護されている方の情報をご記入く ださい。 ※印鑑を忘れないでください。 受給者 介護用品給付申請書を提出され た年月日を記入してください。 ２８ 平成 ます。 ２８ 年 ４ 月 ２ 住所 加東市社50番地 氏名 加東花子 電話 0795-43-0000 印 日に申請しました介護用品の給付の廃止を届け出 記 １ 廃止年月日 平成 ２ 年 月 日 空欄で結構です 申請時にご記入いた だきます 廃止の理由 平成２８年 5 月１７日、給付対象者加東太郎が死亡したため 廃止する理由を具体的に記入してください。 ※施設入所された場合などは、「平成○年○月 ○日、給付対象者が施設へ入所したため」などと 記入してください
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