様式第１号
寄附申出書
年
加東市長
様
申出者
住所又は所在地
氏名又は名称
電
話
番
号
次のとおり、寄附を申し出ます。
記
１
寄附の内容（現金・物件の区分、金額等）
２
寄附申出理由
３
寄附に係る条件等
４
氏名及び住所（市町村名まで）の公表の可否
可
・
不可
月
日